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第一部分
小错与大祸
作者 : 杨学敏


  2 小错与大祸

  我们不难推断这个灾难是如何发生的:

  台灯被理查德私买回来后,并没有人制止这件事,同事找他时又把台灯随手打开。负责安全巡视的人又漏掉了这个正在肇事的房间。实际上,由于底座太轻,开着的台灯在船只的颠簸中掉到了地上,在地毯上点燃了第一个火苗。然后,火苗慢慢爬上桌腿、桌布、床单……房间过热,电路烧断,出现跳闸,电工却对这个重大的危险信号习以为常,问也不问就随手把闸合上。因为房间里的消防探头被拆掉了,新的尚未安装,所以无法报警,火苗静悄悄地肆虐着。焦糊的气味传了出来,三管轮闻到了,就直接打电话给厨房,厨房觉得没问题,却没有一个人追究不良气味从何而来。下午几乎所有人员都离开岗位,去了厨房;晚上,医生放弃了日常的巡检,就放弃了发现问题的一个机会,就连值班的电工也私自离岗!最后,当大火被发现,着火的房间已经被烧穿,水手区的门被绑死了,怎么也进不去,消防栓锈蚀打不开,无法灭火,闭门器和救生筏被牢牢绑住,无法逃生。而这些问题船长在此前根本没有发现,因为他没有看甲板部和轮机部的安全检查报告。

  于是,“环大西洋”号就这样沉没了!

  这个灾难难道就不能避免吗?事实上,完全可以避免!

  我们可以假设:如果台灯没有被买回来;如果回船后使用台灯被人制止;如果服务生不随手扭开它的开关;如果安全巡视亲自走进房间看看;如果电工在发现跳闸时检查一下电路,仔细找到跳闸的根源;如果机匠上午发现误报警后立刻安装上新的消防探头;如果发现气味不对的马辛自己走走;如果厨房仔细检查一下;如果管事注意督促人们应该时刻坚守岗位;如果医生晚上照常巡诊,走上一圈;如果出事时电工不私自离岗;如果锈蚀的消防栓在出海之前就被更新,可以使用;如果闭门器及时修理,可以打开;如果救生筏没被绑住;如果船长认真审阅安全检查报告……哪怕只有一个人尽到了责任,那么这场火灾根本不会发生!

  所以,我们必须赞同写在纸条上的话:“我们每个人都犯了一点错误,但酿成了船毁人亡的大错。”

  他们的小错误在于:

  漠视纪律,违反规定;事不关己,高高挂起,错过把安全隐患消灭在萌芽之中的最佳机会;敷衍了事,甚至是采取错误的处理方式;散漫拖延、心存侥幸;找借口,工作安排不力 ;对待工作没有负责到底的精神;偷懒、 盲从、粗心大意、经验主义;道听途说,没有实地调查的精神;对待工作不严肃,没有安全意识;主观臆断、脱离岗位、分工混乱、严重渎职……

  亲爱的朋友,行文至此,你可能早已经发觉,其实这些船员的错误在我们日常工作中似乎非常常见。那么,你是不是在无意中也犯了这样那样的小错?你是不是也生活在这艘沉船上呢?技术先进,海况良好,这艘大船表面上是那么的安全,但是只要看看船员的小错误,我们就会强烈地感觉到:它危机四伏!我们完全可以说,灾难迟早都会发生!

  

  亲爱的读者,如果你是个档案保管员,你有随手锁档案柜,随手关门的习惯吗?如果你疏忽,可能平均一天丢失一份重要文件。如果你是一个销售员,你能准备记住每一个客户的名字,妥善保存他们的名片吗?如果你丢三落四,你可能就会给你的公司带来巨大的损失!如果你有一个重要会议在“新世界国际酒店”召开,你会不会想当然地以为它就是“新世界大厦”,而到了那里才发现,两个地方足足有一个小时的车程?于是这个迟到使你漏掉了很多重要的信息,丢失很多机会。如果你是一个森林管理员,你就必须严格检查每一个进入森林的人。可能就是因为你轻信地放过了一个熟人,却失去了整个森林。如果你是一个铁道维修工,你就必须每天都认真检查路况,因为一堆小石子就可以致使车毁人亡。如果你是一个库管员,你就要妥善记录货物的进货日期和它的保质期,可能就是因为你随手提供了已经过期的胶水,使糊出的一整批纸盒都变成了废品。如果你是一个制版人员,那你就要非常谨慎,如果在制版中一不小心漏掉了一个图案,那么以后的印刷工序都会徒劳无功。如果你是一个化学实验员,那么你就要养成洗净试剂瓶的习惯,假如因为一时有事,而没有清除瓶中残留的乙醚,等下次同事拿起它做实验时恰好放进硝酸,那么就一定会有生命危险。而且,还有很多事情是无法重复的,比如一个长期的实验,要求每隔5分钟记一个数据,可能10分钟的打盹就会让同事们的努力瞬间变得毫无用处。

  亲爱的朋友们,这样的事情真是太多了:护士报错了婴儿,火车走错了轨道,工人按错了按钮,库管人员贴错了标签,程序员记错了命令,卫兵打盹放过了通缉犯……

  

  让我们看看以下三个简单的数学算式:

  0.9×0.9×0.9×0.9×…=0

  1×1×1×1×0=0

  1×1×1×1×(-1)=-1

  这几个算式告诉我们什么呢?那就是:

  如果每人只错一点点,那么最后结果等于0。

  如果其他人都完美执行,而一个人渎职,那么最后结果等于0。

  如果其他人都完美执行,而一个人的严重错误致使任务发生方向性的扭转,那么最后结果是负数。

  然而,现实工作中的失败,常常不是因为“十恶不赦”的错误引起,而恰恰常常是那些一个个“小错误”的积累!但是,我们难道应该因为错小而忽略它吗?在环环相扣的工作中,它将会不断地被放大,它早已不再是微不足道的!

  正是这些“小错误”,经常堂而皇之地出现在我们身边,甚至还顽固地留在我们身上,千里之堤,溃于蚁穴,已经成了不容置疑的现实。

  一个哲人说过,让梦想陷入困境的不是崇山峻岭,而是青青小草结成的环。

  我们一定要向小错误大声说“不”。
中国纺织出版社    
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